上周，醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)生了兩件新聞，令人矚目。
一件是，民間中醫(yī)養(yǎng)生專家張悟本受到了官方專家團(tuán)的集體抨擊，北京有關(guān)部門迅速拆掉了“悟本堂”的違章建筑，其效率不可謂不高。
另一件是，已經(jīng)實(shí)施了免費(fèi)醫(yī)療一年的陜西神木縣，其縣委書記郭寶成接受采訪時(shí)稱：（實(shí)驗(yàn)）讓政府大賺，“民生是高回報(bào)的投資”。對(duì)此，網(wǎng)友好評(píng)如潮，主流醫(yī)療界卻一片寂然。
本人無權(quán)也無意判斷張悟本是否有真本事。而官方專家團(tuán)是如何做出判斷的呢？他們依照的是何法何規(guī)？他們以何判斷張悟本是“醫(yī)療”還是“養(yǎng)生咨詢”？他們對(duì)養(yǎng)生咨詢有法律界定嗎？
張悟本的掛號(hào)費(fèi)3000元飽受非議，可為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況呢？一方面可能是因?yàn)樗皶?huì)忽悠”，然這何嘗不是藥品昂貴而紅包橫行的醫(yī)療系統(tǒng)將患者趕過去的呢？張悟本的綠豆并吃不死人，其危害恐怕不會(huì)比硬給病人開出昂貴和過量藥來得高。
張悟本作為一個(gè)試圖進(jìn)入市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)者，他被既得利益醫(yī)療體系有力地“定點(diǎn)清除”了。此例一開，也意味著清除了李悟本、王悟本、孫悟本，既得利益可以繼續(xù)高枕無憂了。
這個(gè)既得利益有多大呢？另一新聞主角郭寶成書記泄露了天機(jī)：“我們算一算賬，花了1.5個(gè)億，把老百姓看病的問題解決了，老百姓爆發(fā)出來生產(chǎn)的熱情，推動(dòng)了神木的發(fā)展，要算經(jīng)濟(jì)賬的話，我們政府賺了一大筆錢。民生建設(shè)，如果搞得好，按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律去運(yùn)行和推進(jìn)，也是一個(gè)高回報(bào)的投資。”
據(jù)介紹，改革后干部的醫(yī)療保障幾乎保持了原來的水平，而職工和農(nóng)民的保障都與干部在同一水平上了?！肮珓?wù)員沒吃虧，占了點(diǎn)小便宜，農(nóng)民占了大便宜。有些醫(yī)生現(xiàn)在收入明顯增加了，誰吃虧了？唯一吃虧的是收紅包的醫(yī)生。郭寶成在這里說了一句名言： ‘政策不管住紅包，社會(huì)就沒有公平正義?！?/p>
神木成果真假如何，本人沒有調(diào)查，也沒有發(fā)言權(quán)。但其道理是講得通的，因?yàn)橹袊?guó)藥品費(fèi)用占全部衛(wèi)生支出的比例是52%，雄踞世界之最，大多數(shù)國(guó)家是15%~40%，只要達(dá)到世界平均水平，就可以節(jié)約總費(fèi)用的24.5%。
另一個(gè)佐證是廣東的高州醫(yī)院。這個(gè)醫(yī)院沒有政府補(bǔ)貼，卻實(shí)現(xiàn)了盈利，其秘訣在于，它成功地?cái)財(cái)嗔酸t(yī)生與藥物經(jīng)銷商之間的聯(lián)系，通過實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本的最大節(jié)約而盈利。醫(yī)院的盈利與醫(yī)生的工資掛鉤，醫(yī)療成本越低，醫(yī)生收入越高。這個(gè)山區(qū)的縣級(jí)醫(yī)院，每天的病人達(dá)到2200多人，每年出院的病人6萬多人，接近省級(jí)醫(yī)院的水平。其技術(shù)水平、服務(wù)水平、住院費(fèi)用得到了廣大群眾的認(rèn)可，社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。
那么，神木和高州經(jīng)驗(yàn)?zāi)芡茝V嗎？很難！神木有郭書記，能強(qiáng)勢(shì)消除既得利益；高州有完全沒有既得利益的鐘煥清院長(zhǎng)，只好自謀生路。在鐘院長(zhǎng)看來，醫(yī)改要成功很簡(jiǎn)單——國(guó)家把醫(yī)療資金直接下?lián)艿嚼习傩帐种?，而不是撥到醫(yī)院。要讓各個(gè)醫(yī)院參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，通過市場(chǎng)杠桿來調(diào)節(jié)收費(fèi)高的問題。
這與本人觀點(diǎn)不謀而合。2008年12月，筆者撰寫《探索社會(huì)主義公平正義和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)范透明的有機(jī)結(jié)合 有效理順七個(gè)基本醫(yī)療關(guān)系》一文，指出了醫(yī)改成功與否的兩個(gè)關(guān)鍵：
一是劃清公立醫(yī)院的公益屬性和非公立醫(yī)院的市場(chǎng)屬性，明確非公立醫(yī)院是營(yíng)利性的，實(shí)行準(zhǔn)入制，即只要達(dá)到門檻，所有資本組織都可以進(jìn)入，其擁有人事、管理、采購(gòu)的自主權(quán)，只對(duì)醫(yī)療后果向管理部門負(fù)責(zé)；但是，非公立營(yíng)利性醫(yī)院不能獲得任何社會(huì)保障性醫(yī)療費(fèi)用，不能獲得任何財(cái)政補(bǔ)貼和稅收優(yōu)惠。
二是對(duì)于公立醫(yī)院的補(bǔ)貼貫徹補(bǔ)需方的原則，除了政府財(cái)政直接保障醫(yī)院的基本醫(yī)療條件和醫(yī)護(hù)人員的基本工資外，其余國(guó)家保障性醫(yī)療資金打入公民個(gè)人醫(yī)療賬戶，公民有權(quán)在不同的公立醫(yī)院中選擇就醫(yī)，公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效獎(jiǎng)金靠自己掙，掙多多發(fā)，掙少少發(fā)，不掙不發(fā)。
簡(jiǎn)單地說，這是引入雙重競(jìng)爭(zhēng)，以非公立營(yíng)利醫(yī)院倒逼公立醫(yī)院降低成本、提高效率；再以補(bǔ)需方病人自由選擇就醫(yī)，倒逼公立醫(yī)院間接降低成本、提高效率。只要這雙重競(jìng)爭(zhēng)能夠引進(jìn)，中國(guó)醫(yī)療體制改革必定成功。
然而，對(duì)于社會(huì)公眾和決策層的醫(yī)改緊迫性和必要性，在既得利益者眼中，很可能是“世上本無事，庸人自擾之”。目前主管部門對(duì)醫(yī)療資源配置權(quán)力極大，少數(shù)三甲醫(yī)院集中了市場(chǎng)和財(cái)政的雙重特權(quán)利益，有權(quán)者和有錢者可以得到最好的醫(yī)療。醫(yī)改對(duì)他們而言，緊迫性何在呢？
如此一來，2008年10月出臺(tái)的那個(gè)洋洋萬言卻讓人“讀不懂”的醫(yī)改征求意見就毫不奇怪了。
筆者曾一度樂觀地看到，2009年4月正式頒布的關(guān)于深化醫(yī)改意見與征求意見稿相比，思路清楚、進(jìn)步很大，比如，“積極促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。抓緊制定和完善有關(guān)政策法規(guī)，規(guī)范社會(huì)資本包括境外資本辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件，完善公平公正的行業(yè)管理政策。支持有資質(zhì)人員依法開業(yè)，方便群眾就醫(yī)。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理政策和稅收優(yōu)惠政策”。
可令人遺憾的“進(jìn)二退三”接著發(fā)生了，2010年2月的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見，幾乎全部“倒退”回去了——非公立醫(yī)院在醫(yī)保定點(diǎn)、科研立項(xiàng)、職稱評(píng)定、繼續(xù)教育等方面，與公立醫(yī)院享有同等待遇，在服務(wù)準(zhǔn)入、監(jiān)督管理等方面一視同仁。政府可采取購(gòu)買服務(wù)的方式由非公立醫(yī)院承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和公共服務(wù)。落實(shí)非營(yíng)利性醫(yī)院稅收優(yōu)惠政策，完善營(yíng)利性醫(yī)院稅收優(yōu)惠政策。
此通知幾乎完全屏蔽了民營(yíng)營(yíng)利性醫(yī)院的合法性，將市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制幾乎踢出了醫(yī)療領(lǐng)域，模糊了公立公益醫(yī)院和非公立營(yíng)利醫(yī)院的邊界，將政府公益和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)又?jǐn)嚦闪藴喫?。其客觀上有利于擴(kuò)張主管部門的權(quán)力，有利于少數(shù)特權(quán)醫(yī)院繼續(xù)獨(dú)占市場(chǎng)和公益的雙重利益，也為一些非公有醫(yī)院尋租獲得公益醫(yī)院待遇創(chuàng)造了空間。如果本次醫(yī)改如此執(zhí)行下去，筆者認(rèn)為很難成功。
過去幾年醫(yī)改一波三折，屢屢反復(fù)，經(jīng)濟(jì)總成本不斷高攀，這需要深刻反思——改革到底應(yīng)該由誰來推動(dòng)和主導(dǎo)？如果讓既得利益部門和既得利益集團(tuán)來主導(dǎo)，那是很難改出國(guó)家和人民利益最大化的。
筆者建議，是考慮恢復(fù)改革委員會(huì)的時(shí)候了，重建一個(gè)公正獨(dú)立的改革設(shè)計(jì)執(zhí)行機(jī)構(gòu)，直接服從黨中央、國(guó)務(wù)院和全國(guó)人大的領(lǐng)導(dǎo)，排除既得利益部門的干擾，實(shí)行人民廣泛參與監(jiān)督的透明改革流程。
